近日，一些地方推進職工醫保門診共濟保障機制改革，引發部分群眾關注。部分群眾對改革后職工醫保個人賬戶劃入減少有疑問，對改革后看病就醫便利性有顧慮。針對此次改革中社會普遍關心的問題，國家醫療保障局有關司負責人回答了記者提問。

原有制度已出現“三個不適應”

隨著20多年來經濟社會的巨大變化，個人賬戶風險自擔、自我保障門診費用的方式，已越來越難以滿足保障群眾健康的需要，具體表現在“三個不適應”。

01.不適應日益慢性病化的疾病譜

全國居民因慢性病導致的死亡人數占總死亡人數的比例超過85%，導致的疾病負擔占總疾病負擔的70%以上。治療慢性病最有效的方式，就是通過門診早診早治、健康管理，避免小病拖成大病，有效減輕群眾病痛和經濟負擔。原有制度安排中，以個人賬戶保障普通門診費用的方式難以滿足現實需求。

02.不適應醫療技術的飛速進步

2001年到2021年，全國醫療機構門急診人次數從19.5億次增至80.4億次，增長了312%。個人賬戶有限的資金積累，難以適應參保人對門診需求的大幅增長。

03.不適應我國老齡化發展趨勢

據測算，2035年左右，我國60歲及以上老年人口將突破4億，在總人口中的占比將超過30%，進入重度老齡化階段。2021年，退休人員人均門診就診次數是在職職工的2.17倍，門診次均費用是在職職工的1.15倍。

但原有制度對門診保障力度不足，老年人小病時不舍得花錢治療，小病拖成大病，最終不得不住院治療的現象不在少數。這既增加了老年人身心痛苦，也增加了家人的照護負擔，還導致花費了更多費用。

此次改革可為參保人帶來哪些獲益？

◎ “增”，讓大部分地區實現普通門診報銷從無到有的轉變

原來職工醫保參保人看普通門診不報銷的地區，改革后可以報銷；原來看普通門診可以報銷的地區，報銷額度進一步提升。

第一，除了藥品費用可以報銷外，符合規定的檢查、檢驗、治療等費用也可以報銷。第二，部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用將被納入普通門診報銷，并享受更高的報銷比例和額度。第三，符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務，也被納入門診報銷范圍。

◎ “優”，通過優化醫療資源配置一定程度緩解“住院難”問題

改革前，由于普通門診保障不足，“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫療行為頻發。改革后，參保人在普通門診就能享受報銷，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率，把優質醫療資源留給真正需要的病人。

◎ “拓”，將個人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員

本次改革在三方面拓展了個人賬戶使用范圍：

第一，可以支付配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的由個人負擔的醫療費用；

第二，可以支付配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；

第三，部分地區可以支付配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

改革后參保人個人賬戶結余受影響嗎？

◎ 3個“不變”

第一，個人賬戶結余的歸屬不變。個人賬戶的本金和利息，無論是改革前的歷史結余，還是改革后新劃入形成的結余，都仍然歸個人所有，都仍然可以結轉使用和繼承。

第二，在職職工個人繳費的比例、流向不變。在職職工個人醫保繳費仍然全額劃入個人賬戶。

第三，退休人員不繳費的政策不變。退休人員仍然不需繳費，個人賬戶資金仍然由醫保統籌基金劃入。

◎ 2個“調整”

第一，對于在職職工，改革前，個人賬戶的資金來源由單位繳費的一部分和個人繳費共同組成；改革后，個人繳費依然全部劃入個人賬戶，原來單位繳費劃入個人賬戶的部分，劃入統籌基金。

第二，對于退休人員，改革前，大部分地方每月劃入個人賬戶的資金為“個人養老金實際發放數×劃入標準”；改革后，劃入個人賬戶的資金為“本統籌地區實施改革當年基本養老金平均水平×劃入標準”，其中，改革后的劃入標準比改革前有所降低。

此次改革的核心，是用調整個人賬戶的劃入方式，來“置換”普通門診統籌報銷。改革涉及利益調整，不少參保人劃入個人賬戶的資金會有不同程度的減少。

改革在濟病濟困方面有什么考慮？

在本次改革中，考慮了群眾實際困難并予以傾斜。

◎ 注重向患病群眾傾斜

改革前，職工門診就醫主要依靠個人賬戶保障，風險自擔、費用自付。對于健康人群而言，個人賬戶往往用不完，形成資金沉淀；對于患病多的群體而言，個人賬戶又常常不夠用，影響了就醫診療。改革建立門診統籌報銷，將推動醫保基金更多用于患病多的人群。

◎ 注重向老年群體傾斜

改革明確要求，各地設計報銷政策時，針對退休人員要在“一低兩高”方面有所安排，即報銷“起付線”比在職職工更低、報銷比例比在職職工更高、報銷“封頂線”比在職職工更高。目前，已開展改革的各統籌地區基本都明確了退休職工享受更高的報銷待遇，以更好保障老年人健康權益。

◎ 對基層醫療機構給予傾斜

考慮到許多參保人特別是退休人員在基層醫療機構就診取藥比較方便，改革要求在門診報銷待遇方面對基層醫療機構給予傾斜，并將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障納入報銷范圍，方便群眾在家門口就醫購藥。

編輯 | 周艷梅  責編 | 張秀麗

來源 | 央視新聞

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