福建省三明市第一醫(yī)院的醫(yī)保辦工作人員（右）向前來咨詢藥品報銷問題的居民講解相關政策（2020年11月18日攝）。新華社記者 姜克紅 攝
近期，廣東、湖北、四川等省份實施職工醫(yī)保門診共濟保障改革，明確開展職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，按規(guī)定報銷參保人普通門診費用，并同步調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。圍繞公眾關心的焦點問題，“新華視點”記者采訪了權威專家和業(yè)內(nèi)人士。
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個人賬戶的“錢”少了
會影響醫(yī)保待遇嗎？
隨著多地政策落地，不少參保人發(fā)現(xiàn)自己醫(yī)保賬戶的“錢”少了，擔心會影響個人醫(yī)保待遇。
據(jù)了解，近期多地出臺的醫(yī)保改革方案有共同點：職工醫(yī)保個人賬戶當期計入的金額有所變化。對在職職工而言，原本由單位繳費劃入的部分不再劃入，被納入統(tǒng)籌基金；對退休人員而言，個人賬戶計入從過去的與本人養(yǎng)老金掛鉤，過渡到定額劃入，定額標準與統(tǒng)籌地區(qū)改革當年人均養(yǎng)老金掛鉤。
單從賬面上看，個人賬戶新計入的“錢”的確變少了，而且有些人的降幅不小。這不禁讓人疑惑，減少的“錢”去哪兒了？會影響個人醫(yī)保待遇嗎？
“醫(yī)保個人賬戶上的‘錢’減少，并不意味著參保職工醫(yī)保待遇的降低或損失。”中國社科院公共經(jīng)濟學研究室主任王震說，個人賬戶減少的“錢”將轉(zhuǎn)化為統(tǒng)籌基金“大池子”的增量，用來承擔以往個人賬戶“小池子”需要支付的普通門診費用，且個人賬戶之前的累計結存仍歸個人使用，實現(xiàn)保障“增量”。
2021年4月，國務院辦公廳印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》，明確調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。這也就是說，改革后，以前不能報銷的普通門診費用可以報銷了。
以武漢市退休參保職工周某為例。其年養(yǎng)老金收入5萬元，改革前個人賬戶每年劃入2400元。周某患有腦梗，但因當?shù)貨]有門診統(tǒng)籌政策，在門診看病無法享受報銷。改革后，他的個人賬戶年劃入調(diào)整為996元，在某三級醫(yī)院門診就醫(yī)發(fā)生門診費用7150元后，按照新的門診統(tǒng)籌政策報銷，除去門檻費500元，按三級醫(yī)院60%的報銷比例，即可報銷3990元。這也就是說，雖然周某改革后個人賬戶當年少劃入1404元，但其享受待遇卻增加了2586元。
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改革職工醫(yī)保個人賬戶
是因為統(tǒng)籌基金沒錢了嗎？
有質(zhì)疑聲認為，改革職工醫(yī)保個人賬戶是因為統(tǒng)籌基金沒錢了，要用個人賬戶“補窟窿”。對此，專家表示，這是由于對我國醫(yī)保基金收支情況不清楚而產(chǎn)生的誤解。
數(shù)據(jù)顯示，2021年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入11864億元，支出9321億元。也就是說，統(tǒng)籌基金不僅收支平衡，而且略有結余，所以“統(tǒng)籌基金沒錢了”并不成立。
既然如此，有公眾疑惑，為何把個人賬戶的“錢”轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌基金，用于門診共濟保障，讓別人花自己的“錢”？
“醫(yī)療保險歸根到底是一種社會保險，這就意味著它具有互助共濟、責任共擔、共建共享的性質(zhì)。”王震說，參保人年輕時得病少，到年老時容易生病，看病吃藥僅依靠個人賬戶積累是有限的，把大家的錢放在一起，可以實現(xiàn)用大數(shù)法則化解社會群體的風險，更大范圍滿足公眾醫(yī)療需求。
王震說，調(diào)整個人賬戶是調(diào)減當期計入，沒有動個人的歷史結存。要認識到，無論是個人賬戶還是統(tǒng)籌基金，都屬于已經(jīng)繳納的醫(yī)療保險費用，是用于解決公眾防病、治病問題而籌集、分配和使用的“錢”。
改革前，個人賬戶無法給別人使用，“有病的不夠用、沒病的不能用”，這就逐漸出現(xiàn)了過度沉淀、共濟性不夠、欺詐騙保等弊端。
“在醫(yī)保戰(zhàn)略性購買的框架下，優(yōu)化門診保障待遇是結構性調(diào)整。”國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非介紹，這是在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下，提高門診保障水平。
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個人賬戶改革
對老年人有什么影響？
有一些老年人看到改革后個人賬戶“錢”少了，擔心看病吃藥使用受限。
指導意見明確，普通門診統(tǒng)籌保障水平以50%起步，并要求各地在此基礎上對退休的老年人再給予傾斜支付。
以呼和浩特市為例，在開通門診統(tǒng)籌保障后，退休人員門診支付比例提高，各級醫(yī)療機構在原辦法的基礎上提高5%，同時進一步提高門診統(tǒng)籌年度最高支付限額，退休人員待遇支付由原來的4000元提高到6000元，高于在職職工。
此外，在普通門診保障健全之前，不少地區(qū)先行建立了門診慢特病保障機制，用統(tǒng)籌基金支付常見于老年人的慢性病、特殊疾病在門診發(fā)生的費用。近期，一些地方適當擴大門診特殊病病種。如江蘇南京在原4大類門特病種基礎上，新增9類病種；武漢將高血壓、糖尿病等慢性病特殊疾病病種由28類增加到37類，基本病種從32種增加到70種等。
通過對多地職工醫(yī)保個人賬戶改革方案的對比，還可以發(fā)現(xiàn)一個共同點——個人賬戶使用范圍拓寬，使用主體從個人擴寬到配偶、父母、子女等，對象范圍從藥品支付到醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等。這對老年人來說更是個利好。
顧雪非表示，改革后，參保人可以把個人賬戶的“錢”用給老人等其他家庭成員，形成家庭內(nèi)部“小共濟”，提高家庭應對醫(yī)療風險能力。
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如何提高百姓對改革的獲得感？
隨著各地改革方案落地，也有人對改革提出意見：以前在家門口藥店買藥，現(xiàn)在為了報銷還要跑到定點醫(yī)療機構門診掛號；門診統(tǒng)籌報銷設置起付線、最高支付限額，保障力度不如住院報銷等。
“參保人對改革感受最為直觀。”顧雪非說，為了讓改革紅利真正惠及最廣大群眾，需要充分考慮對老百姓、醫(yī)藥機構等利益相關方的影響，多方共同發(fā)力，方便老百姓就醫(yī)購藥。
根據(jù)相關部署，職工醫(yī)保門診共濟保障改革將通過3年完成。目前，大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)公布職工醫(yī)保個人賬戶改革、門診共濟保障機制的實施細則，但各地經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保統(tǒng)籌力度等情況存在差異，相應的改革策略與舉措不盡相同。
受訪專家與業(yè)內(nèi)人士建議，要切實回應群眾提出的合理訴求，在提高醫(yī)療保障服務的便捷性和可及性、加強政策解讀等方面著手，切實破解群眾求醫(yī)問藥難題。
“改革過程中存在不同聲音是正常的。”王震說，改革政策效益的顯現(xiàn)也需要時間，要同步推進協(xié)同配套服務，如合理調(diào)整門診報銷的起付線與最高支付限額、盡快將符合條件的定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌、探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入保障范圍等。
不少地區(qū)采取分步調(diào)整，促進政策平穩(wěn)過渡。也有一些地區(qū)降低門診報銷起付線、提高報銷限額等，如廣州在門診報銷由月度限額調(diào)整為年度限額的基礎上，提高了報銷金額；北京不再設置醫(yī)保門診最高支付限額。
記者了解到，截至發(fā)稿時，一些地方已進一步優(yōu)化有關配套措施。武漢市醫(yī)保局發(fā)布公告，在前期已經(jīng)公布的1000多家零售藥店試點的基礎上，將第三批4065家定點零售藥店納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障范圍。
