醫(yī)保發(fā)〔2023〕5號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)保局、人力資源社會保障廳（局）：
為貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，進一步提高參保人員的用藥保障水平，按照《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》及《2022年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案》要求，國家醫(yī)保局、人力資源社會保障部組織調(diào)整并制定了《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）》（以下簡稱《2022年藥品目錄》），現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：
一、及時做好支付范圍調(diào)整
《2022年藥品目錄》收載西藥和中成藥共2967種，其中西藥1586種，中成藥1381種。另外，還有基金可以支付的中藥飲片892種。各地要嚴格執(zhí)行《2022年藥品目錄》，不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品品種、備注和甲乙分類等內(nèi)容。要及時更新信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，將本次調(diào)整中新增的藥品按規(guī)定納入基金支付范圍，調(diào)出的藥品要同步調(diào)出基金支付范圍，并及時在智能監(jiān)管子系統(tǒng)中進行維護，加強基金監(jiān)管。
二、規(guī)范支付標準
協(xié)議期內(nèi)談判藥品（以下簡稱談判藥品）和競價藥品執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標準，各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金承受能力確定其自付比例和報銷比例。對于競價藥品，實際市場價格超出支付標準的，超出部分由參保人員承擔；實際市場價格低于支付標準的，按照實際價格由醫(yī)保基金和參保人員分擔。鼓勵各地醫(yī)保部門開展探索，優(yōu)先將競價藥品通用名下價格不高于支付標準的品種納入定點醫(yī)療機構(gòu)和“雙通道”藥店配備范圍，支持臨床優(yōu)先使用，減輕患者負擔。
協(xié)議有效期內(nèi)，若談判藥品或競價藥品存在《2022年藥品目錄》未載明的規(guī)格需納入醫(yī)保支付范圍，應(yīng)由企業(yè)向國家醫(yī)保局提出申請，國家醫(yī)保局將根據(jù)協(xié)議條款確定支付標準后，在全國執(zhí)行。協(xié)議期內(nèi)如有與談判藥品同通用名的藥品上市，其掛網(wǎng)價格不得高于談判確定的同規(guī)格醫(yī)保支付標準。省級醫(yī)保部門可根據(jù)市場競爭情況、同通用名藥品價格等，調(diào)整該藥品的醫(yī)保支付標準。協(xié)議期內(nèi)談判藥品或競價藥品被納入國家組織藥品集中帶量采購或政府定價的，省級醫(yī)保部門可按相關(guān)規(guī)定調(diào)整藥品醫(yī)保支付標準。
《2022年藥品目錄》中醫(yī)保支付標準有“*”標識的，各地醫(yī)保和人力資源社會保障部門不得在公開發(fā)文、新聞宣傳等公開途徑中公布其醫(yī)保支付標準。
三、扎實推動目錄藥品落地
《2022年藥品目錄》自2023年3月1日起正式執(zhí)行(談判藥品中的阿茲夫定片和清肺排毒顆粒新的醫(yī)保支付標準自2023年4月1日起實施)。《國家醫(yī)保局、人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)<國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄>的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕50號）自2023年3月1日起同時廢止。
各省、自治區(qū)、直轄市藥品集中采購機構(gòu)要在2023年2月底前將談判藥品在省級藥品集中采購平臺上直接掛網(wǎng)。談判藥品的掛網(wǎng)價格不高于支付標準。參與目錄準入競價的企業(yè)，在支付標準有效期內(nèi)，其競價藥品掛網(wǎng)價格不高于參與競價時的報價（具體企業(yè)、藥品及報價另行通知）。
省級醫(yī)保部門要按照《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號)和《關(guān)于適應(yīng)國家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》(醫(yī)保函〔2021〕182號)要求，提升“雙通道”工作管理的規(guī)范化、精細化水平。及時更新本省納入“雙通道”和單獨支付的藥品范圍，與新版目錄同步實施。鼓勵各地積極探索通過“雙通道”渠道提升罕見病用藥供應(yīng)保障水平的有效模式。規(guī)范“雙通道”藥店準入程序，進一步提升農(nóng)村地區(qū)、偏遠地區(qū)和經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)“雙通道”藥店的覆蓋率。2023年12月31日前，各省份要依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺電子處方中心，建立健全全省統(tǒng)一、高效運轉(zhuǎn)、標準規(guī)范的處方流轉(zhuǎn)機制，實現(xiàn)省域內(nèi)“雙通道”處方流轉(zhuǎn)電子化。繼續(xù)完善談判藥品落地監(jiān)測機制，按要求定期向國家醫(yī)療保障局反饋《2022年藥品目錄》中談判藥品使用和支付等方面情況。
各地醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門，指導定點醫(yī)療機構(gòu)合理配備、使用目錄內(nèi)藥品，可結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際用藥情況對其年度總額做出合理調(diào)整。要加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和工傷康復協(xié)議機構(gòu)協(xié)議管理。要將醫(yī)療機構(gòu)合理配備使用《2022年藥品目錄》內(nèi)藥品的情況納入?yún)f(xié)議內(nèi)容，積極推動新版目錄落地執(zhí)行。
四、規(guī)范民族藥、醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片的管理
各省級醫(yī)保部門要按照《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》要求，完善程序、細化標準、科學測算，把符合臨床必須、價格合理、療效確切等條件的民族藥、醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片等納入基金支付范圍。具備條件的地區(qū)，可同步確定醫(yī)保支付標準。同時建立動態(tài)調(diào)整機制，及時將不符合條件的藥品調(diào)出支付范圍。
《2022年藥品目錄》落實過程中，遇有重大問題及時向國家醫(yī)保局、人力資源社會保障部報告。
附件：國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）
一、凡例
二、西藥部分
三、中成藥部分
四、協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分（含競價藥品）
五、中藥飲片部分
為讓社會各界進一步了解2022年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作，國家醫(yī)保局對《關(guān)于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕5 號）進行了解讀。
一、2022年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作總體思路和目標？
全面貫徹落實黨的二十大精神和習近平總書記系列重要指示精神，深化醫(yī)保目錄管理改革，盡力而為、量力而行，把提高醫(yī)療保障水平建立在經(jīng)濟和財力可持續(xù)增長的基礎(chǔ)之上。始終堅持“保基本”的功能定位，著力更好地滿足廣大參保人的基本用藥需求，繼續(xù)堅持“突出重點、補齊短板、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、鼓勵創(chuàng)新”的調(diào)整思路，發(fā)揮體制優(yōu)勢、政策優(yōu)勢、市場優(yōu)勢，釋放改革紅利，努力實現(xiàn)藥品目錄結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化、醫(yī)保資金使用更加高效、基本醫(yī)保藥品保障能力和水平更加提升的目標，助力解決人民群眾看病就醫(yī)的后顧之憂，增強廣大參保群眾的獲得感。
二、本次調(diào)整目錄外藥品申報條件的設(shè)置有何考慮？
今年目錄申報的條件在總體延續(xù)往年設(shè)定的基礎(chǔ)上，根據(jù)新的形勢進行了調(diào)整完善：一是與新藥審評審批做好銜接。如5年內(nèi)獲批的新藥、5年內(nèi)說明書發(fā)生重大改變的藥品，體現(xiàn)了鼓勵創(chuàng)新的導向。二是緊扣當前臨床用藥實際需求。如連續(xù)三年將新冠治療用藥納入申報范圍、罕見病用藥可不受5年內(nèi)獲批的限制等。三是體現(xiàn)對相關(guān)部門藥品管理政策的支持。如國家基本藥物目錄、鼓勵研發(fā)申報兒童藥清單、鼓勵仿制藥目錄內(nèi)的藥品等。
三、本次準入談判/競價成功率和降價幅度如何？談判/競價成功的藥品治療領(lǐng)域分布？
本次目錄調(diào)整共計147個藥品參加現(xiàn)場談判/競價，最終121個談判/競價成功，總體成功率為82.3%，其中108個目錄外新增藥品的價格降幅達60.1%，與去年基本持平。
目錄外新增藥品涉及23個臨床組別，包括56個慢性病用藥（高血壓、糖尿病、精神疾病等）、23個腫瘤用藥、17個抗感染用藥、7個罕見病用藥等，其中22個兒童用藥、2個新冠治療用藥、2個國家基本藥物，重點領(lǐng)域藥品保障水平進一步提升。有24種國產(chǎn)重大創(chuàng)新藥品被納入談判，20種藥品談判成功。
四、目錄內(nèi)有3種藥品調(diào)出，是否會對相關(guān)疾病治療用藥有影響？
經(jīng)專家評審，今年有3種藥品被調(diào)出目錄，均為被藥監(jiān)部門注銷文號的品種。這些藥品的調(diào)出，經(jīng)過了專家論證，按程序確定，不會影響臨床用藥。
五、本次目錄調(diào)整工作有哪些創(chuàng)新點？
為進一步提升目錄調(diào)整工作的科學性、透明度和規(guī)范性，我們保持對目錄調(diào)整的工作流程和技術(shù)細節(jié)做了調(diào)整完善。
一是提升科學性，在廣泛征求專家、企業(yè)意見的基礎(chǔ)上，完善了專家評審指標體系與評分規(guī)則，促進評審工作“由主觀走向客觀”。二是提高透明度，向社會公示和公告申報藥品相關(guān)信息，主動接受社會各界監(jiān)督。通過與相關(guān)部門聯(lián)動，驗證企業(yè)提交信息真實性，擴大專家評審信息來源，提升評審客觀化。三是加強規(guī)范性，完善藥物經(jīng)濟學和醫(yī)保基金測算規(guī)則，為藥經(jīng)和基金測算工作的科學化和標準化提供技術(shù)支持。兩組藥經(jīng)專家根據(jù)測算指南對同一藥品開展“背靠背”測算，提升結(jié)果精準度和公平性。四是突出信息化應(yīng)用，所有藥品申報和專家評審均通過電子信息系統(tǒng)，有效提高了藥品目錄調(diào)整標化和工作效率。五是創(chuàng)新實施競價準入和增加適應(yīng)癥簡易續(xù)約。研究制定了競價準入規(guī)則，為非獨家藥品降價進入目錄提供了渠道，解決非獨家藥品進目錄難的問題。目錄內(nèi)藥品新增適應(yīng)癥也可以適用簡易續(xù)約規(guī)則，有利于減輕企業(yè)負擔、穩(wěn)定合理預(yù)期。
六、新版國家醫(yī)保藥品目錄什么時候開始執(zhí)行？
《通知》要求，新版國家醫(yī)保藥品目錄自2023年3月1日起正式實施。為與《關(guān)于實施“乙類乙管”后優(yōu)化新型冠狀病毒感染患者治療費用醫(yī)療保障相關(guān)政策的通知》等疫情防控政策做好銜接，目前已經(jīng)被納入醫(yī)保臨時支付范圍的阿茲夫定片、清肺排毒顆粒兩個談判藥品，新的支付標準自2023年4月1日開始實施。
七、今年調(diào)整目錄內(nèi)藥品支付范圍有哪些考慮？
藥品醫(yī)保支付范圍的調(diào)整，涉及臨床用藥合理性和基金安全，必須穩(wěn)妥推進。今年在調(diào)整確定醫(yī)保藥品支付范圍上主要有以下考慮：一是對于新準入和續(xù)約的品種，醫(yī)保支付范圍根據(jù)企業(yè)申報情況確定，原則上與說明書保持一致。二是對于目錄原有品種，主要調(diào)整放寬了國家集中帶量采購中選藥品、國家基本藥物以及說明書適應(yīng)癥發(fā)生變化藥品的醫(yī)保支付范圍。三是對個別原支付范圍表述不合理的藥品做了修訂。下一步，我們將根據(jù)臨床用藥情況和醫(yī)保基金支付能力，逐步調(diào)整完善目錄內(nèi)藥品的醫(yī)保支付范圍。
八、競價準入的品種，支付標準如何確定和執(zhí)行？
2022年調(diào)整中首次制定了競價規(guī)則，非獨家藥品可以通過競價方式準入目錄并確定醫(yī)保支付標準。對于實際市場價格超出支付標準的，超出部分由參保人員承擔；實際市場價格低于支付標準的，按照實際價格由醫(yī)保基金和參保人員分擔。鼓勵各地醫(yī)保部門開展探索，優(yōu)先將競價藥品通用名下價格不高于支付標準的品種納入定點醫(yī)療機構(gòu)和“雙通道”藥店配備范圍，支持臨床優(yōu)先使用，減輕患者負擔。
九、國家醫(yī)保局準備采取哪些措施推動新版目錄落地？
為盡早惠及廣大人民群眾，我們提出了以下措施推動新版目錄落地實施：一是落實談判藥品直接掛網(wǎng)等措施，確保談判藥品如期按照協(xié)議調(diào)整支付標準。二是指導定點醫(yī)療機構(gòu)加強聯(lián)動，根據(jù)臨床治療需求，及時將新增藥品特別是談判藥品納入本機構(gòu)配備名單，提升用藥保障水平。三是指導各地完善“雙通道”管理機制，通過定點零售藥店等渠道提高談判藥品的可及性。四是強化準入后管理，加強對目錄內(nèi)藥品特別是談判藥品使用、支付情況的監(jiān)測，努力解決落地過程中出現(xiàn)的問題。五是繼續(xù)組織企業(yè)定期報送藥品配備機構(gòu)名單，在我局官方APP開通查詢通道，方便患者查詢、購藥。
