11月30日，廣東省醫療保障局通報了10起醫療保障領域違法違規典型案例，一起來看！
案例一：惠州市鐵涌協和醫院騙保案
2021年5月，根據審計部門提供線索，經惠州市醫保局調查發現，惠東縣鐵涌協和醫院存在虛假用藥等違規行為，涉及醫保基金1093200元。依據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國刑法》等，當地醫保部門已追回該院違規結算的醫保基金1093200元，并將該案移交公安機關立案調查。
案例二：東莞市清溪友華醫院、歐某球、鐘某騙保案
2020年7月，根據群眾舉報線索，經東莞市醫保局調查發現，東莞清溪友華醫院存在誘導住院、偽造醫療文書、虛構醫藥服務等違規行為，涉及醫保基金158801.47元（既遂17583.63元，未遂141217.84元）。依據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國刑法》等，當地醫保部門終止該院社會保險醫療服務協議；追回該院違規結算的醫保基金；將該案移交當地公安機關。當地法院判處該院科室負責人歐某球有期徒刑二年四個月，并處罰金人民幣1萬元；判處該院負責人鐘某有期徒刑一年十個月，緩刑三年，并處罰金人民幣8000元。目前，騙取的醫保基金既遂部分17583.63元已全部追回。
案例三：湛江市廣東醫科大學附屬第二醫院、周某娟騙保案
2021年8月，根據群眾舉報線索，經湛江市醫保局調查發現，廣東醫科大學附屬第二醫院存在違規診療行為，參保人周某娟存在使用他人醫保憑證冒名就醫和手術等違規行為，涉及醫保基金12607.55元。依據《中華人民共和國社會保險法》等，當地醫保部門責令該院限期整改；追回該院違規結算的醫保基金并處以5倍罰款；暫停參保人周某娟2022年參保資格。目前，該院違規結算的醫保基金12607.55元已全部追回，5倍罰款63037.75元已全部執行完畢。
案例四：佛山市肖某利用虛假票據騙保案
2021年6月，根據審計部門提供線索，經佛山市醫保局調查發現，參保人肖某存在利用虛假票據重復報銷、重復享受（異地就醫）醫保待遇等違規行為，涉及醫保基金64368.53元。依據《中華人民共和國刑法》《佛山市醫療保障領域欺詐騙保案件與刑事司法工作銜接辦法》等，當地醫保部門已將該案移交公安機關立案調查。
案例五：汕尾市吳某娜利用虛假票據騙保案
2021年7月，根據廣東省醫保局提供線索，經汕尾市醫保局調查發現參保人吳某娜存在利用虛假票據重復報銷、重復享受（異地就醫）醫保待遇等違規行為，涉及醫保基金105439.68元。依據《中華人民共和國社會保險法》等，當地醫保部門已將該案移交公安機關立案調查。
案例六：東莞市陳某潘利用虛假票據騙保案
2021年6月，經東莞市醫保局調查發現，參保人陳某潘存在利用虛假票據重復報銷、重復享受（異地就醫）醫保待遇等違規行為，涉及醫保基金10420.58元。依據《中華人民共和國社會保險法》等，當地醫保部門已將該案移交公安機關立案調查。
案例七：揭陽市謝某杰、陳某歡利用虛假票據騙保案
2021年7月，根據國家醫保局提供線索，經揭陽市普寧醫保局調查發現，參保人謝某杰、陳某歡存在利用虛假票據重復報銷、重復享受（異地就醫）醫保待遇等違規行為，涉及醫保基金55382元。依據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國刑法》等，當地醫保部門已將該案移交公安機關立案調查。
案例八：佛山市龍某圖多次超量開藥并轉賣藥品騙保案
2021年4月，根據佛山市順德區社保局提供線索，經佛山市醫保局順德分局調查發現，參保人龍某圖存在利用享受醫保待遇的機會多次超量開藥并轉賣藥品獲利等違規行為，涉及醫保基金33258.066元。依據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國刑法》等，當地醫保部門已追回多家醫院違規結算的醫保基金，并將該案移交公安機關立案調查。
案例九：汕尾市曾某富使用他人醫保憑證騙保案
2021年6月，根據群眾舉報線索，經汕尾市醫保局調查發現，曾某富存在使用他人醫保憑證冒名就醫、購藥等違規行為，涉及醫保基金37073.34元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等，當地醫保部門已將該案移交公安機關。
案例十：東莞市羅某平騙取生育津貼案
2021年4月，根據審計部門提供線索，經東莞市醫保局調查發現，羅某平存在虛報工資額度騙取生育津貼等違規行為，涉及醫保基金76800元，依據《中華人民共和國社會保險法》《行政處罰法》等規定，當地部門已追回該參保人騙取的醫保基金76800元，審計部門將該案移交公安機關立案調查。
