? ? ? ?山西省清徐縣大北村村民岳樂保和老伴，都是多年的高血壓患者，需要常年服藥。2019年12月1日，到鎮(zhèn)上的衛(wèi)生院門診就診開藥時，他發(fā)現(xiàn)吃了很多年的馬來酸依那普利片降壓藥，由原來的每盒25.02元，降成了8.93元，省了不少錢。

　　之所以藥價降了下來，是因為自2019年12月1日起，山西省開始執(zhí)行國家組織藥品集中采購的新政策，通俗來講，就是國家組織全國各地的多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組成采購聯(lián)盟，帶量采購，“團(tuán)購”藥品，以量換價。

　　其實，不僅是岳樂保，也不僅在山西，最近全國范圍內(nèi)很多患者到醫(yī)院看病時都發(fā)現(xiàn)，有一些藥品價格比原來低了很多。這背后的原因就是，繼2019年4月份“4+7”11個城市的國家組織藥品集中采購和使用試點實施之后，最近試點全國擴(kuò)圍的正式實施。這個范圍包括全國所有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保定點的社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店也可自愿參加，可以說涉及到全國絕大多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這一政策，目前已經(jīng)在全國各地落地。

　　根據(jù)2019年9月份公布的第一批國家?guī)Я坎少徦幤访麊危婕?5個藥物品種，與聯(lián)盟地區(qū)2018年同種藥品最低采購價相比，藥價平均降幅為59%。

　　藥價是怎么降下來的呢？關(guān)鍵在于藥品的量、價掛鉤，而在此前，量和價在很大程度上存在著脫節(jié)現(xiàn)象。

　　在聯(lián)盟集采之前，各省都已經(jīng)有藥品采購平臺，醫(yī)藥企業(yè)的藥品中標(biāo)后，按說應(yīng)該進(jìn)入這樣的一個流程： 藥品中標(biāo)、進(jìn)入醫(yī)院、臨床使用、及時回款。但實際操作中，由于藥品招標(biāo)時往往只明確招標(biāo)價格，對采購數(shù)量并不明確，這種情況下，藥企即便中標(biāo)，要達(dá)到實際的銷售量，還得跟以前一樣，需要醫(yī)藥代表等營銷人員做“工作”。

　　北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心主任史錄文說：“由于沒有徹底地把中間環(huán)節(jié)切掉，(醫(yī)藥)企業(yè)仍然還需要配更多的營銷人員，讓營銷人員去做工作才能保證這個(賣藥)量。”

　　量價不掛鉤，就導(dǎo)致帶金銷售，依然是醫(yī)藥銷售的主要模式。以2017年和2018年為例，多家上市藥企的公開財報顯示，銷售費(fèi)用居高不下，有的甚至占到了總營收的50%以上。不合理的中間環(huán)節(jié)，都附加在藥的價格上，成為藥價“虛高”的重要構(gòu)成元素，帶金銷售也備受詬病。

　　在這個背景下，國家啟動改革。2018年11月，《國家組織藥品集中采購試點方案》出臺，這個方案最大的特點在于明確了量和價的關(guān)系。

　　首先，帶量采購，總量巨大。團(tuán)購上升到國家級，聯(lián)盟的各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)，會拿出自己總用藥量60%—70%的份額；接下來，保證用量，招采合一。招標(biāo)后，使用端，也就是醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須完成自己承諾的用藥額度；帶量采購、以量換價，不僅如此，最后保障回款。合同簽訂后，醫(yī)保基金預(yù)付30%的貨款，同時監(jiān)督最終回款。

　　在這樣的制度設(shè)計下，藥品采購、使用、醫(yī)保支付、貨款結(jié)算形成了閉環(huán)，中間不合理環(huán)節(jié)被取消。

　　量價掛鉤，采購方以量換價、醫(yī)藥企業(yè)以價換量。對醫(yī)藥企業(yè)中標(biāo)的要求是：報價不能高于歷史最低銷售價格，同種藥品，在保證質(zhì)量和產(chǎn)能的前提下，報價低者中標(biāo)。

　　制度設(shè)計出來，迅速進(jìn)行試點。自2019年4月，在北京、天津、上海、重慶4個直轄市，以及沈陽、大連、廈門等7個副省級城市，加起來是11個城市，也就是俗稱的“4+7”試點。

　　在上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，25種集中帶量采購的藥品，涉及到8個科室。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科主任呂遷洲說：“當(dāng)(開藥)打出這個通用名的時候，可以看到4+7中標(biāo)的品種在我們醫(yī)院是被要求優(yōu)先使用的，這樣就從行政、管理、技術(shù)或者是學(xué)術(shù)方面，保證有一個使用的方便。”

　　這個量價掛鉤的制度設(shè)計，實際執(zhí)行狀況如何呢？

　　首先是量。根據(jù)國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)字：截至2019年10月底，25個中選藥品“4+7”試點城市采購量22.7億片，采購金額31.6億元，累計完成采購量達(dá)約定采購總量的141%。

　　再來看價格。2018年底，“4+7”試點25個品種，與2017年同種藥品最低采購價相比，平均降幅52%，最高降幅96%。2019年9月，全國擴(kuò)圍，與聯(lián)盟地區(qū)2018年最低采購價相比，平均降幅59%；與“4+7”試點中選價格相比，平均降幅25%。

　　再來看中間不合理流通環(huán)節(jié)的費(fèi)用。某家醫(yī)藥企業(yè)，中標(biāo)2018年底“4+7”帶量采購，其上市公開財報顯示：2019年上半年銷售費(fèi)用比2018去年同期減少15.18%，具體數(shù)額是8235萬元。

　　國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購司副司長丁一磊說：“通過這些城市的試點，蹚出一條改革的可復(fù)制、可推廣的模式，這樣可以在全國范圍內(nèi)迅速地推開。”

　　2019年9月，國家組織藥品集中采購全國擴(kuò)圍的公開招標(biāo)。一家醫(yī)藥企業(yè)，有5個品種以最低價中標(biāo)。

　　某制藥集團(tuán)副總裁鮑海忠說：“盡管是價格在大幅度下降，但是對企業(yè)而言，由于有量的保證，也會有效降低企業(yè)的營銷費(fèi)用，這一切應(yīng)該說都為企業(yè)的正常生產(chǎn)的這種經(jīng)營，提供了很好的保障。”

　　量價掛鉤，除了數(shù)量的概念，還有一個更重要的考量因素，那就是藥品的質(zhì)量。在這個制度設(shè)計中，藥品質(zhì)量如何保障？

　　現(xiàn)在，我國流通的藥品，主要有兩大類：原研藥和仿制藥。通俗來講，原研藥就是原創(chuàng)性的新藥，研發(fā)和推廣成本附加在價格上，價格較高，按照國際慣例，原研藥的專利保護(hù)期一般為20年。仿制藥，就是原研藥專利期過后，仿制的藥品價格較低。專業(yè)人士指出：原研藥專利期一過，仿制藥馬上上市，價格斷崖式下降是國際通行的做法。但是，在我國，仿制藥的質(zhì)量，卻一直參差不齊，加上帶金銷售的灰色促銷模式，有些時候劣幣驅(qū)逐良幣，造成仿制藥認(rèn)可度較低，很多過專利期原研藥，在中國一度維持著其它國際市場所無法比擬的高價。

　　為了規(guī)范和提高仿制藥質(zhì)量，2016年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的意見》，國家食藥監(jiān)部門，參照國際標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格把關(guān)，凡是通過評價的藥品，都有明確的標(biāo)識。截止到2019年12月5日，已經(jīng)有193個品種，501個品規(guī)通過了這個評價。

　　基于這樣的現(xiàn)狀，國家第一次集中帶量采購中選的25個藥物品種，22個是仿制藥，必須通過國家仿制藥一致性評價，則是中標(biāo)的必要條件。

　　仿制藥與原研藥同臺競價，在仿制藥質(zhì)量有保證，國家?guī)Я坎少彛@兩個“量”的因素下，部分原研藥在市場競價的原則下，價格也走出了居高不下的怪圈。

　　山西太原市民王潤保是冠心病患者，需要長期使用抗血栓原研藥——硫酸氫氯吡格雷片。2019年9月國家藥品集中采購時，原研藥中標(biāo)，同規(guī)格的藥品，價格從原來的每盒91.7元降到了17.81元。

　　老百姓得到質(zhì)優(yōu)價廉的藥價實惠，醫(yī)藥企業(yè)得到用量保證，二者其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以說是改革效果的關(guān)鍵所在，又該如何保障其積極性呢？

　　根據(jù)制度設(shè)計，現(xiàn)階段，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收支形成結(jié)余的，可按照“兩個允許”：允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后，主要用于人員獎勵的要求，統(tǒng)籌用于人員薪酬支出。

　　首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院院長趙國光說：“在醫(yī)生的診療過程當(dāng)中，含金量最高的是醫(yī)生的經(jīng)驗和醫(yī)務(wù)人員的本身的勞動價值。實際上這個水分?jǐn)D出來是調(diào)高它，使醫(yī)務(wù)人員受到鼓舞。整體來說能夠促進(jìn)醫(yī)院的一個合理的、有效的、長久的發(fā)展。”

　　在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生們看來，這種制度設(shè)計，體現(xiàn)出了對醫(yī)生勞動價值的尊重，真正促進(jìn)了從以藥養(yǎng)醫(yī)，向以技養(yǎng)醫(yī)的改變。

　　首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師宋海慶說：“通過這次改革，其實很多(醫(yī)事)服務(wù)的價格實際上是上來了，那應(yīng)該更多去通過服務(wù)來獲取利益，在這種導(dǎo)向下，其實醫(yī)生還有什么糾結(jié)呢？”

　　首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥醫(yī)學(xué)部主任、國家藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)副主任張?zhí)m說：“無論是醫(yī)生還是患者，在使用這個藥的時候，就是只會關(guān)注這個藥品，它對于疾病治療的價值，而不會摻雜任何其它的因素，所以這個藥物在臨床使用，就會更加合理，對健康的促進(jìn)，我覺得可能更加回歸它治療的本質(zhì)。”

　　據(jù)了解，下一步，還將會有更多的品種進(jìn)入藥品集中采購范圍。改革的目的，不僅僅是價格，更是要擠出藥品采購中的不合理環(huán)節(jié)。通過改革，患者能用上質(zhì)優(yōu)價廉藥品，醫(yī)院會更加注重以技養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)藥企業(yè)會更加注重創(chuàng)新轉(zhuǎn)型。如此形成良性循環(huán)，就會節(jié)約更多醫(yī)保資金，讓更多好藥新藥為民眾服務(wù)。

　　目前，“國家組織藥品集中采購和使用試點”改革的成功經(jīng)驗，也拓展到了“高值醫(yī)用耗材”領(lǐng)域，安徽、江蘇等一些地方正在試點。