不久前，浙江一位6歲兒童的家長發文稱，孩子因支原體肺炎去一家大型綜合醫院就診，醫院只能開出國產阿奇霉素注射液，后來輾轉到浙江省兒童醫院才用上了進口的阿奇霉素注射液。進口的阿奇霉素去哪兒了？
一時間，關于醫院“難開”進口藥的話題引發公眾關注。針對這一現象，記者在北京、浙江、湖南等地醫院進行了實地探訪。
多地縣級醫院買不到進口的阿奇霉素
記者：這里有沒有阿奇霉素？
浙江省某縣級醫院藥房工作人員：進口的都沒有。
記者：以前不是有嗎？
浙江省某縣級醫院藥房工作人員：那是很早以前，近兩年都沒有。
記者：有進口的阿奇霉素（希舒美）注射液嗎？
湖南省臨湘市人民醫院便民藥房藥師 陳林霞：沒有進口的，只有國產的。
人們追問的進口阿奇霉素，商品名叫“希舒美”，其中包括阿奇霉素片、阿奇霉素干混懸劑，以及注射用阿奇霉素等多種劑型。記者調查的幾家縣級醫院，目前確實沒有進口的阿奇霉素。但是在大部分三甲醫院，都有進口的阿奇霉素。
首都醫科大學宣武醫院藥學部主任 張蘭：目前在我們宣武醫院，在大部分的公立醫療機構，并不是說沒有原研的阿奇霉素，我們只有原研的阿奇霉素的口服制劑，沒有原研的阿奇霉素的注射制劑，因為阿奇霉素的注射制劑，它是供兒童的專科醫院使用，從企業的角度可能它的供貨量有限，所以它不供應我們這一類的綜合醫院。
據了解，在一些公立醫院，即使有進口的阿奇霉素，但患者也很難開到，因為醫院對這類藥的銷量有所限制，往往是得到醫院授權的個別醫生才能開處方。
浙江某醫院藥房工作人員：有專門的醫生開。
記者：這個是進口的還是國產的？
浙江某醫院藥房工作人員：進口的，限定醫生開。哪個醫生開，你要問一下。
記者調查發現，像進口的阿奇霉素雖然在醫院難買到，但除了注射劑以外，其它劑型均可在零售藥店和電商平臺購買，包括受到關注的用于止咳的“復方福爾可定”、化痰藥“沐舒坦”等常見進口藥物，也均可購買到，不過這也給患者在醫院就醫后使用相關藥品帶來不便。
為什么在公立醫院難開到進口藥？
究竟是什么原因致使一些進口藥在醫院難覓蹤跡？來看記者的進一步調查。
據了解，自2018年來實行的國家藥品集中帶量采購，其核心策略是“以量換價”。一般來說，參與采購的醫院拿出全年采購量的70%左右份額作為承諾采購量，藥企進行競爭性談判，愿意降價的藥企將獲得較高的銷售量，不愿意降價的企業將失去相當份額的市場。
去年11月，國家對包括阿奇霉素在內的42種藥品開展集中帶量采購。按照規則，報價較低的前9名中選，進口原研藥阿奇霉素報價5.58元/袋，比第9名0.98元/袋的報價高出約4.7倍，因此排在末位而最終落選。
據專家介紹，不光是進口阿奇霉素，很多進口原研藥在我國的銷售價格不僅高于國產藥品，甚至明顯高于國際價格，有些藥品價格甚至是部分發達國家售價的3至5倍。
比如5mg規格的降壓藥氨氯地平（絡活喜），在中國價格為3.26元／片，日本為1元/片、意大利為1.3元／片、葡萄牙為0.9元／片；20mg規格的降脂藥立普妥，在中國價格為5.8元／片，英國為0.3元／片，澳大利亞為1.45元／片、比利時為1.39元／片。
南京大學衛生政策與管理研究中心主任 顧海：中國目前仍然是發展中國家，進口原研藥給出這樣的價格，讓我們難以接受。中國的醫療保險基金是基本醫療保險基金，主要是滿足基本醫療需求的。中國人口眾多，十幾億人，醫保基金是有限的，那么我們來把這個基金盡量用好，既要公平又要賦予效率。既然通過了一致性評價的仿制藥，那么它的效果和我們進口原研藥基本上是一樣的話，我們當然選擇藥品價格較低的仿制藥，讓更多的老百姓使用上我們的藥品。
秉承“廣覆蓋、保基本”原則，國家醫保需要照顧到全國十幾億參保人群能用上藥，藥費能得到報銷，因此具備價格優勢中選藥物多為通過一致性評價的仿制藥。當前，我國正在進行醫保支付方式改革，公立醫院推行按病組（DRG）和病種（DIP）分值付費，支付方式主要是通過對疾病診療進行分組或折算分值，進行“打包”付費，促進醫院主動控制成本，因此醫院更傾向于選擇醫保可負擔的集采中選藥物。
南京大學衛生政策與管理研究中心主任 顧海：國家衛健委對公立醫院考核，也是要求盡量提高醫療服務性的占比，在整個醫院收入當中降低藥占比，所以原研藥的價格比較高，如果你實施了原研藥的銷售，那么可能它藥占比就下不來，所以有的醫院采取比較簡單的方式，我就是全部用中標藥。
按要求，各地公立醫院帶量采購是按照不低于上年度藥品實際使用量的70%左右采購，也就是說醫院理論上仍有30%的采購份額可以從沒有中選的產品中自行采購，這為多層次的用藥需求留下了空間。多地醫保局也曾發文要求醫療機構仍應采購一定數量的未中選藥物。但為什么像阿奇霉素這類進口藥卻很難在醫院開到了呢？
據了解，現實中，不少醫院為了完成70%左右的帶量采購任務，針對集采未中選藥物，選擇少采購或者不采購，優先完成集采硬指標，加之公立醫院藥占比考核等多種因素，造成在公立醫院難開進口藥的現象。
首都醫科大學宣武醫院藥學部主任 張蘭：我們希望我們的臨床的醫生能夠優先使用質優價宜的國產的帶量采購的仿制藥，尤其是通過一致性評價的帶量采購的這些仿制藥和原研藥相比，也是有比較大的可替代性的，從價格上來講也非常地有和原研藥的一個價格上的優勢。
藥占比就是醫生開出處方時，藥物費用占病人所有費用的百分比。2009年新醫改開始，為減輕群眾醫療負擔、控制醫院不合理用藥，藥占比被調整為用于考核具體醫院的剛性指標，這也促使我國近年來公立醫院藥占比持續下降，其目的就是降低虛高的藥品價格，破除“以藥養醫”痼疾，降低老百姓的醫療費用。
生病選擇吃進口原研藥還是國產仿制藥？
在公眾關注“醫院難開進口藥”的背后，折射出的是一些患者對于國產仿制藥的不信任。其實，為保證仿制藥的質量，國家醫保局一直把通過質量和療效一致性評價作為仿制藥集中帶量采購的門檻。然而，在部分患者的觀念中，他們對仿制藥質量和療效的疑慮，并沒有因為一致性評價被打消。
對于吃進口原研藥還是國產仿制藥這一問題，大家有不同看法。對于發燒、感染等急性病患者來說，他們急于見效，有“吃貴的比便宜的好”的心態，在心理層面更傾向于進口原研藥。
成都市居民：如果病情比較嚴重的話，可能還是傾向于進口藥。
調查中記者發現，對一些慢性病患者來說，藥物本身就有無法根治疾病、難以看到短期效果的特性，且長期服藥在經濟上考量更多，因此對于仿制藥的接受程度相對良好。
成都市居民：我父親他也是有慢性病，他現在一般都是吃國產藥。
仿制藥逐步替代原研藥 推動藥物創新
據國家醫保局統計，自2018年以來，我國已開展了9個批次的集采，國產仿制藥中選1583個，進口原研藥中選70個，仿制藥占比超95%。進口原研藥與國產仿制藥有何區別？兩者之間又存在怎樣的市場關聯？
原研藥是指經過長期研究開發，首次上市銷售的藥品。在專利保護期內，其它廠家不得仿制。這類藥在一段時間內可以獨占市場，對大眾來說，也更加熟悉且認可。
仿制藥是指在原研藥專利權到期之后，由其它企業生產的具有相同活性成分、劑型、給藥途徑和治療作用的藥品，其價格更低廉。
一般來說，原研藥專利保護到期后，仿制藥就會以更低價格進入并占領市場，導致專利藥銷量驟降，這種現象被稱為“專利懸崖”。
首都醫科大學宣武醫院藥學部主任 張蘭：原研藥一旦它是過了專利期之后，其實它的所有的仿制藥就會大量出現，然后價格大幅降低，即使不帶量采購，當仿制藥的廠牌數超過10個的時候，價格就大概率會跌到原研藥的1/10。
2018年以來，我國開始對藥品實行集中帶量采購，藥企則“以價換量”，通過降低藥物價格來爭取中選集采資格。由于原研藥價格昂貴，絕大多數會在集采中落選，在“帶量”要求下，醫院采購以集采藥為主，落選原研藥占比大幅縮減。
南京大學衛生政策與管理研究中心主任 顧海：外資企業它在中國市場上有主動退出和被動退出，比如說價格他認為比較低的，利潤比較少的，它可以主動放棄。還有一些處于企業的產品更新換代，它有更好的藥品要推向中國市場。
記者了解到，進口原研藥并沒有“消失”，而是在進行結構性優化調整。進口原研藥專利到期后，集采中選的仿制藥大批替代原研藥，通過“騰籠換鳥”，醫保省下來的錢，更多用于采購新上市的創新藥。據測算，與2019年比較，目前集采仿制藥每年可節約經費1600億元左右，而國家醫保談判納入的創新藥每年增加900億元左右，也就是說，仿制藥集采節約的金額60%騰給了創新藥。
南京大學衛生政策與管理研究中心主任 顧海：從國際上來看，仿制藥的利潤是越來越低，那么大部分的利潤主要還是來自創新藥，所以外企它現在逐步放棄一些原研藥的市場，把重心轉向藥品的創新方面，這也刺激了我們國內的企業在這方面加強競爭。
加強仿制藥質量監測 加大患者用藥選擇
據國家醫保局測算，自啟動藥品集中帶量采購五年多以來，通過擠壓藥品流通環節水分，九批集采累計為患者節約超過5000億元。讓廣大高血壓、糖尿病等慢性病患者能夠吃到便宜的國產仿制藥，而節省下來的醫保基金，很大一部分依舊轉向了價格更加高昂的、通過了藥品談判的“創新藥”上。專家認為，雖然集采的多個政策目標已經基本實現，但在患者就診用藥的一些具體環節上，仍存在一定優化空間。
專家認為，前幾批國家集采的主要目標是“擠水分”，價格水分擠出后，工作重心轉向保質量、保供應。一致性評價不是一次性評價，藥監部門應加強對于中選仿制藥的質量和療效的長期監測。國產仿制藥不能僅僅滿足于一致性評價，應持續提升藥品的質量，因為通過一致性評價只是市場準入的及格線，在這一標準之上還有行業標準，高于行業標準的是優秀企業的內控質量標準。
另一方面，相關部門要為患者尤其是疑難危重患者提供充分的用藥選擇空間。比如指定一些定點醫院，作為原研進口藥的供應保障單位；在公立醫院績效考核中，對兒科、老年、婦科使用原研藥的占比適當放寬，更好地滿足特殊人群的用藥需求。
南京大學衛生政策與管理研究中心主任 顧海：我們希望能夠探索，建立藥品通用名的統一的支付標準的這樣一個報銷體系。那么也就是說不管原研藥還是仿制藥，它只要是統一通用名的話，支付標準是一樣，這樣就是不增加我們醫保基金的負擔，原研藥我們講一般它的價格要高于我們的仿制藥，患者如果自己需要的話，就自己多付一點費用，但是我們要保證供給在醫院能買得到。
專家建議，在醫院和零售藥店之間建立處方流轉制度，這樣既不影響醫院集采和藥占比考核，又能方便患者用藥。
南京大學衛生政策與管理研究中心主任 顧海：如果說有醫院開的處方，在我們的零售藥店能買到，而且給予報銷的話，是有利于老百姓的醫療需求的，減少我們老百姓對所謂的好像見不到原研藥或者進口藥這方面的焦慮。
（總臺記者 楊陽 龍曉勤 吳睿 鄭軼）
